经皮内镜胃造瘘术的临床应用徐超(荆州市第一人民医院消化内科，湖北荆州)[中图分类号]TH776+．1[文献标识码]B[文章编号]1002—2376(2013J02—0035—03[摘要]目的：探讨经皮穿刺内镜下胃造瘘术(pereutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)的临床应用价值以及并发症。方法：2008年5月～2011年5月，因各种原因造成的经口进食困难引起营养不良需长期营养支持的患者10例，在本院内镜中心行PEG，术后给予肠内营养。结果：所有患者成功完成内镜下胃造痿术，平均耗时20 rain。术后跟踪随访，所有患者造瘘管置入后营养迅速恢复，停止静脉补液。其中l例患者经管饲】个月后营养状态改善拔管，改为经口饮食。1例患者发生造瘘管周围皮肤感染，1例出现反流性食管炎，1例术后近期伤口少许渗血，造瘘口周围肉芽组织增生，对症处理后治愈。无消化道出血、腹膜炎等严重并发症。结论：PEG是作为胃肠减压和肠内营养替代鼻饲的一种完善和成熟的微创技术，其技术操作简单易行、安全、有效并发症少，创伤小，医疗费用低。值得临床推广应用。[关键词]胃造瘘；内镜；肠内营养胃造瘘手术目前可分为传统手术胃造瘘(sur。 gical gastrostomy，SG)、X线透视引导下经皮胃造瘘(，adio—logically insert．ed gastrostomy，RIC)和经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gas． trostomy，PEG)。Wollman的一项纳入5752名患者的meta分析对RIG、PEG、SG三种方法进行了比较，结果显示RIC的成功率高于PEC(99．2％VS．95．7％，P<0．001)，操作相关死亡率sc显著高于RIG、PEG(2．50／0VS．0．3％，2．5％VS．0—53％，P<0．001)。Ljungdahl对PEG和SG的安全性和营养支持效果进行了RCT分析，结果显示PEG操作时间少于SG手术时问(15rainVS．35rain，P<0．001)；PEG并发疰的发生率低于SG手术(42．9％vs．74．30／0．P<0．01)；术后30天死亡率两组无显著性差异(5．7％VS．14．3％，P>0．05)。Hoffer的一项RCT研究对RIG和PEG的效果及并发症进行了比较，结果显示RIG和PEG的成功率分别为100％和9l％(P=0．014)，操作时间分别为53min和24min(JP=0．001)；在30天的随访期中，RIG和PEG分别发生33例和45例并发症，PEG术后肺炎的发生率高于RIG组(P=0．013)；在长期随访中，RIC组瘘管相关并收稿日期：2012—11—30医疗装备2013第2期发症发生17例，PEG组发生4例(P=0．007)，RIG的单次操作和处理费用多于PEC。作者认为RIG和PEG在长期营养支持中各有优劣，RIG有更高的成功率和更少肺炎并发症发生，但PEG操作时间短、总体费用较低，而且后期需要更少的瘘管护理。Palevi等的一个纳入高质量随机对照试验的系统评价对是否使用胃造瘘进行了研究，参考指标包括患者生活质量、费用、营养支持效果，结果显示施行胃造瘘术营养支持比单纯鼻胃管营养支持更为安全，并取得了更好的营养支持效果，生活质量亦高于单纯使用鼻胃管。我院2008年以来已应用此术10例，报道如下。1资料与方法1．1病例2008年5月至2011年5月行PEG治疗的患者共10例，男7例，女3例，其中头颈部肿瘤术后患者有6例，长期植物人状态患者有4例。均采用Pull法，PEG术后24小时开始接受肠内营养。1．2操作方法I．2．1术前准备术前8 h停止鼻饲，确保胃部排空，术前应用覆盖革兰氏阴性细菌的抗生素预防感染，检查出凝血时间，签知情同意书。常规行心电监护、氧饱和度检测，以保证操作过程安全顺利。3S1．2．2手术方法患者左侧卧位，适当应用镇静药物后置入胃镜，在胃镜下对胃和十二指肠先行常规检查后改为平卧位。选择胃体中部前壁为穿刺点，经胃镜向胃腔注气至胃皱襞变平，使胃壁贴近腹壁。在较暗光线下腹壁可见胃镜的透光，助手在腹壁确定穿刺点。常规腹部消毒铺巾，局麻后在皮肤作一0．5 cm切口，穿刺针经此切口垂直穿进胃腔，推出钢针，置人导丝。胃镜操作者在胃镜下将导丝用圈套器连同胃镜拉至口腔外，造瘘管与导丝连接。助手将导丝从腹壁拉出，造瘘管经口腔、食管进入胃，并随导丝拉出腹壁。再次进镜，检查造瘘管的胃内端位置良好后，即在腹壁同定造瘘管，剪除造瘘管末端，接上“Y”型接头。1．2．3管饲管理术后24小时经造瘘管给予营养液。从少许等渗葡萄糖和生理盐水开始，2d后增加肠内营养的质和量。营养液不宜太干，每次注食后用50mL生理盐水冲洗造瘘管，以防造瘘管堵塞，每次喂食抬高床头使患者处于半卧位或坐位，喂食完毕后保持此姿势30—60min，以减少胃食管反流的发生。每日清洁造瘘管周围皮肤，防止感染。2结果本组10例患者PEG均获成功，平均手术时问为20 rain，术后均停止静脉营养补液，采用肠内营养，患者情况明显好转。本组患者在营养支持、抗感染及原发病的治疗后均渡过了危险期。1例患者置管1个月后，恢复正常饮食，拔出了胃造瘘管。1例患者发生造瘘管周围皮肤感染，1例出现反流性食管炎，l例术后近期伤口少许渗血，造瘘口周围肉芽组织增生，对症处理后治愈。无消化道出血、腹膜炎等严重并发症。3讨论PEG作为一种微创技术，不仅减少了传统鼻饲管带来的呼吸道感染以及食管返流等并发症，同时又避免了手术的损伤。PEG适应证(1)厌食症患者、高代谢疾病患者(肿瘤特别是头颈部肿瘤手术患者)；(2)精神疾病患者(如老年痴呆、精神异常所致进食障碍)；(3)长期植物人状态。(CRADE2C)在选择病例中，应注意食管的通畅，幽门及肠道有无梗阻。在临床上，以脑血管病变为多，各种36原因所致的吞咽困难，如震颤麻痹致吞咽肌强直、放射治疗后的吞咽困难等也是PEG的适应证。PEG的禁忌证为完全性咽部及食管梗阻、内镜无法通过者；严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者；胃部疾患，尤以胃前壁病变影响手术操作者；穿刺部位感染；生存时间不超过数天或数周；大量腹水，肝叶增大覆盖吸前壁，食管胃底静脉重度曲张；心肺功能衰竭等。PEG术是一种通过胃镜介导的非外科性的微创手术。PEG手术南Gaude一’er创建，现在欧洲、美国、日本等同家已广泛用于临床，我国也正在开展，但尚未普及，其与静脉营养相比，更符合生理需求，减少全静脉营养引起的肠道菌群失调、道黏膜萎缩、肠功能障碍，长期静脉置管诱发的感染等并发症。静脉营养支持由于对营养液的配置要求较高，大多数医疗单位无法达到患者的基本要求，无法在低级别医院及家庭完成。PEG无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术，以操作简便、快捷(15—30rain)、安全、创伤小、便于护理及成功率高为特点，仅在胃镜室或床边局麻下即可进行，患者易于接受。美国胃肠协会把PEG治疗作为不能经口进食患者的首选治疗方法，仅美国每年约有30多万患者行该手术治疗。PEG还可以纠正长期因放置鼻饲胃管刺激引起的鼻咽喉部的炎症，也可大大减少上呼吸道感染及吸人性肺炎的发生。南于鼻饲胃管还可致贲门括约肌关闭不全，可引起反流性食管炎，胃及十二指肠的糜烂和溃疡，所以PEG治疗可以防止并改善上述疾病的发生发展，同时还可成为患者进行其他药物治疗的重要通道。胃造瘘管较鼻饲胃管粗，所以PEG治疗可十分简捷方便地改善患者全身营养状况和生存质量，同时能减少患者住院天数及医疗费用。选择行PEG的患者，应是估计在短期内不会死亡者。胃造瘘对于维持患者营养所需、延长生命、节省开支及提高生活质量等方面起到了积极的作用。PEG管比留置胃管更易被患者接受，同时避免了胃管对鼻咽部的刺激，减少了返流性肺炎的发生。PEG后，患者可给予更多的营养物质，给予的速度和营养物质的选择更灵活，并可在家自饲，患者无大的不适感，避免鼻胃管的不舒服。经皮胃造瘘管可卷曲固定于前腹壁而不显露在外，这对患者来说可使之保持外表尊严和参加某些活动，提高了患者的生活质量。MedicalEquipmentV01．26，No．2