2019年8月，国家医疗保障局、人力资源社会保障部发布《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》（医保发〔2019〕46 号），正式公布最新版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险常规准入部分的药品名单（下称2019年版国家医保目录）。2019年版国家医保药品目录实现了药品结构明显优化，重大疾病保障能力明显提升。

2019年版国家医保目录凡例第十八条、第十九条指出：“参保人员使用西药部分第254-266 号‘胃肠外营养剂’，需经营养风险筛查，明确具有营养风险时可予支付。消化道有功能患者使用时不予支付”“参保人员使用西药部分‘肠内营养剂’第1206-1219 号，需经营养风险筛查，明确具有营养风险且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付”。相比于2017年版目录，2019年版国家医保目录对于肠外肠内营养用药的支付原则进一步明确，新增了肠内营养的病种支付限定。基于此，本文结合近年关于肠外肠内营养的研究进展，对2019年版国家医保目录营养相关内容进行深入解读。

1 “营养风险”是肠内肠外营养统一的限定适应症

1.1 营养风险

《肠外肠内营养学名词》第一版于2019年6月正式公布，经全国科学技术名词审定委员会批准，由中华医学会肠外肠内营养学名词审定分委员会审定完成。根据《肠外肠内营养学名词》定义，营养风险是指，因营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等）产生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险。

2015年欧洲肠外肠内营养学会发布的营养不良诊断的专家共识明确指出，“营养不良”的诊断应当基于“营养风险”的确定。因此，“营养不良”是“营养风险”的一部分。对既往研究数据库进行整理，发现具有“营养风险”但无法确定为“营养不良”的人群，使用营养支持疗法可以显著降低这个人群的感染并发症发生率（9.2%：19.7%，P=0.0214）。所以，如果仅以“营养不良”作为使用营养支持疗法的适应证，会有部分患者因无法得到必要的营养支持疗法而产生不良临床结局[1]。

1.2 营养风险筛查

营养风险筛查（Nutritional Risk Screening，NRS）是指应用营养风险筛查2002（NRS 2002）工具来判断患者是否具有营养风险，了解是否需要制订营养支持计划的过程[2]。NRS 2002 是营养风险筛查的工具，由营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分三方面组成。当总评分≥3 分时为有营养风险，即有营养干预的指征。

营养风险筛查适用于成年住院患者，住院后24h 内完成，对于无风险患者，如住院时间较长，可在住院后1 周再次筛查。同时，建议由医院医保科做出要求，由临床科室的医师或者护士使用NRS 2002 工具进行营养风险筛查，并在病史上记录“患者有营养风险”，以应对每年的医保稽查。

2 患者消化道有功能时，建议优先使用肠内营养

2.1 消化道有功能

在国家医保目录的凡例中，当患者消化道有功能时，后接表述由2017年的“首先选用肠内营养剂”变为2019年的“使用胃肠外营养剂不予支付”。由此可见，在2017年，对于消化道有功能的患者，使用肠外肠内营养用药均给予报销；2019年以后，对于消化道有功能的患者，只对肠内营养用药给予报销。

那么，患者消化道有功能该如何定义？一般可采取反向定义的方法，即通过明确消化道无功能的情况，来明确消化道有功能。消化道无功能的疾病临床诊断常见的有“完全性肠梗阻”“麻痹性肠梗阻”“消化道瘘”“消化系统大手术”“胃肠功能衰竭”“严重的炎性肠病”等诊断，医保审核时见到上述诊断即可界定该患者为“消化道无功能”[1]。此外，临床上常用“是否存在肠内营养禁忌症”作为判断依据，如果没有肠内营养禁忌症，则认为消化道有功能，应该首选肠内营养；如果患者正在接受肠内营养，那说明消化道是有功能的。

2.2 肠内营养

基于国内外营养支持疗法临床指南推荐，国家医保日趋支持肠内营养，越来越强调使用肠内营养的重要性。所谓肠内营养（EN），又称肠内喂养，是指通过胃肠道途径为人体提供代谢所需营养素的营养支持方法[2]。与肠外营养比较，具有符合生理状态、维护肠屏障功能、减少代谢并发症、改善临床结局、节约医疗费用等优点，但不能替代肠外营养。