3.2 应用超声对重症患者胃内容物行定量与定性评估

3.2.1 胃内容物的定量评估 胃窦单切面法可以通过测量两垂直距离以及圆形面积的公式计算： 胃窦横截面积=（AP×CC×π）/4（AP=前后轴的直径，CC=头尾向直径）[26]，或者可以通过自由追踪标记（图2）的方法计算胃窦横截面积[27]。 超声可清晰显示胃壁的分层， 需要注意的是2 种测量方法均需从最外层即浆膜层开始测量， 避免测量误差。 根据面积公式法[胃残余量（mL）=27.0+14.6×右侧卧位胃窦面积-1.28×年龄] 或者根据年龄与胃窦面积的对表法得到患者的实际胃残余量[22-23]。 对表法更加快捷方便，但得到的数据会与实际胃残余量稍有偏差。 面积公式法相对繁琐但得出的结果更加精确。 超声监测胃残余量较注射器抽吸方法更为准确、 客观地反映患者实际胃残余量。即使在重度肥胖患者中，超声下测量胃窦面积监测胃残余量仍适用[28]。 临床中大部分重症患者胃窦显示为椭圆形，部分患者为不规则性，可通过超声机自带的描记法进行测量， 获取准确的胃窦横截面积。患者右侧卧位，更有助于护士探查到胃窦更接近于胃内容物的真实值。 胃窦单切面法可通过测量胃窦收缩频率（antral contraction frequency，ACF）与胃窦收缩幅度（antral contraction amplitude，ACA），得到胃窦运动指数（motility index，MI）=ACF×ACA。通过胃窦运动指数评估胃动力情况， 指导胃肠管置入与肠内营养方案。

3.2.2 胃肠内容物的定性评估 超声成像依照反射系数决定反射的强弱，气体呈现强回声，血液等液体呈现低或无回声。 护士通过回声强弱可以判断胃肠内容物为液体、固体，还是有胀气[29-30]。 研究显示[19，29，31]分泌的胃液、水、茶等液体在超声下显示低回声或无回声，随着胃内容量增加，胃窦面积增加，气泡出现活动的强回声，形成了“繁星征”。大多数重症患者通过胃肠管进行流质饮食， 超声下多呈现低回声或气液混合的征象。 刘奕等[32]研究发现超声判断胃肠道胀气的敏感性高于腹部听诊。对于肠道情况，疾病状态下更容易观察到肠积气、肠积液等相关病理征象[33]。胃肠道超声成像特别容易受到气体影响， 超声显示的强回声阻挡气体下方的实际状态， 致使胃窦切面无法观察。胃肠胀气时，可通过回抽气体或者给予促进排气药物后再进行超声评估。 进食固体的患者建议进食后2～4 h 再进行胃肠道的超声评估。

4 重症患者中超声主导的目标导向性肠内营养方案

4.1 重症超声科学指导肠内营养方案的实施 床旁超声动态监测胃残余量结合胃动力指数， 更具有目标导向性，可指导制定合理的肠内营养方案。研究显示：护士通过床旁超声监测胃残余量指导重症患者肠内营养方案， 可以减少肠内营养的中断率，增加重症患者蛋白质的摄入量， 更快达到目标喂养量，改善预后[5，24，34]。 超声监测胃残余量为评估临床重症患者胃肠功能提供了新思路，方法合乎生理且能快速获取图像，更客观地指导肠内营养的安全实施。 张荣丽等[35]研究显示胃窦收缩频率、胃窦运动指数与重症患者肠内营养的速度、总量、肠内营养百分比呈明显正相关，胃排空时间与之呈负相关，可以用于指导重症患者能否接受完全肠内营养。 当胃窦运动指数＜0.4，肠内营养初始速度20～30 mL/h；胃窦运动指数0.4～0.8，初始速度40～60 mL/h；胃窦运动指数＞0.8，初始速度＞70 mL/h。 胃窦运动指数可以较客观地确定肠内喂养速度，尽早实现喂养目标和减少肠内营养相关并发症的发生。 超声测定胃排空和胃动力指数能够更准确反映肠内营养吸收的情况。 床旁超声具有可重复性，通过客观数据分析，可应用于肠内营养的各个环节，实时评价护理的效果，为下一步治疗提供依据。

4.2 ICU 护士可通过重症超声监测胃肠动力，选择合适喂养途径 超声无辐射、可视化等特性，可动态引导重症患者的胃/肠管置入， 快速确认胃/肠管的准确位置，通过分析超声图像实时调整置管手法，缩短了给予肠内营养的时间， 避免了重症患者转运风险。目前临床上主要通过内镜、X 线透视床边电磁导航等方法放置鼻肠管， 由于病情危重以及无相关床边设备，这些方法并不适用于重症患者[36-37]。亓志玲、王春华等[38-39]研究显示胃动力直接影响鼻肠管置管成功率。 李丹等[6]研究显示：超声测量胃窦收缩频率和胃窦收缩幅度均可作为盲插鼻空肠营养管成功的预测指标。胃窦收缩频率与幅度越大，鼻肠管置管成功率越高， 该指标可协助临床护士选择建立喂养途径的方法。 多项研究显示[40-42]：护理人员超声辅助法置入胃/肠管具有简单易行、安全、成功率高，患者耐受好等优点。 超声引导鼻肠管置入可作为重症患者鼻肠管置入的首选方法， 应用超声引导提高置管成功率的同时，降低置管并发症的发生率。由于目前超声监测胃/肠管位置尚不能代替X 片成为金标准，结合其他临床指征与超声结果， 优化置管过程与定位方法仍需更多的研究。