#230#JClinHealthcare,September2003,Vol6No3#讲座#早期肠内营养支持对急性重症胰腺炎治疗的影响胡世莲(安徽省立医院,合肥)中图分类号:R;文献标识码:A文章编号:(2003)03---0急性重症胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)是十分危险的急性全身消耗性危重病症,在临床上占急性胰腺炎的20%~30%,其死亡率为20%左右。SAP由于是急性炎症反应(acuteinflammatoryreaction,AIR),胰腺释放的多种消化酶和炎性介质,可迅速介导全身系统性炎症反应综合征(systeinflammatoryre-actionsyndrome,SIRS),可涉及临近组织或远隔脏器,轻者伴有器官功能的紊乱或不全,重者可出现多器官功能障碍(multiorgansfunctionaldisturbance,MODS)或衰竭、局部并发症(如坏死、脓肿等),甚至威胁生命。由于可能的感染存在,患者始终处于高分解代谢状态,蛋白质、糖与脂肪代谢持续紊乱性消耗,导致病情不断加重。无论手术还是非手术治疗,绝大多数患者病程漫长并存有不同程度的营养不良。因此,营养支持对改善SAP患者的生存来说有肯定的临床意义[1~3],但营养支持的途径、方法、阶段性以及营养剂组成等问题直接影响SAP患者治疗效果。目前,越来越多的学者认为,在肠道功能部分恢复以后,及早实施肠内营养(enteralnutrition,EN)支持治疗对提高生存率有显著意义。1肠内营养在急性重症胰腺炎中的应用价值营养支持不能改变SAP患者的病理过程,但可帮助度过凶险期。SAP患者常处于高分解代谢状态,若无有效的营养支持将导致负氮平衡和低蛋白血症。由于蛋白质和能量缺乏,机体的细胞免疫和体液免疫机能均受影响,患者抗御感染的能力也下降;由于营养底物持续性的缺乏,出现胶原纤维的合成障碍,伤口包括胃肠吻合口的愈合过程明显减缓或停止。感染患者可能因为营养不良而影响其最终转归。营养支持包括肠外营养和肠内营养。有人[4]在对SAP行全肠道外营养支持(totalparenteralnu-trition,TPN)和EN的对照研究中发现,EN的感染率明显低于TPN,尽管对它们影响感染的机制尚不[5]清楚。秦环龙等对15只杂种犬诱导SAP后24h采用EN维持5d,观察早期EN对犬SAP肠道粘膜结构、功能及细菌、内毒素易位的影响,得出结论:早期EN有助于防止犬SAP肠粘膜萎缩及细菌易位。肠道粘膜的主要营养方式是EN,即肠道粘膜需要从肠腔内摄取营养底物供自身利用,这种营养方式占总营养底物摄取的70%,其余30%来自动脉血液供应。在禁食时,肠腔内无营养底物,来自动脉血液的代偿也十分有限,此时,肠道内的腔内屏障、粘膜屏障、免疫屏障和正常菌丛屏障均会受到破坏。但研究也表明,只要提供不低于总热量20%的EN就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。因此,对于感染患者,EN的药理学作用大于其营养支持作用。刘永庆等[6,7]临床研究也证明EN较全胃肠外营养有明显优势。认识到这一点十分重要,即在重危感染患者要努力恢复EN。贯彻/如果肠内有功能,就应使用肠道0(ifthegutfunction,usethegut)的原则。2急性重症胰腺炎肠内营养的安全性要素饮食对胰腺分泌无刺激作用。而孙春亮[8]等在对其临床27例SAP患者进行EN支持时仍发现多数患者行EN支持的初期均有不同程度的腹胀,部分患者出现呕吐、腹泻,个别患者甚至出现腹痛等症状。此类症状的出现多与EN应用过早,EN制剂的浓度递增过快,或营养液输注速度过快等有关,尤其发生在口服或重力滴入的患者。这些可能与营养液经过十二指肠时,反射性引起胰腺外分泌功能增强有关,但空肠应用EN时则较少出现这类症状。实验研究发现,早期经空肠EN能预防SAP的肠源性感染,特别是胰腺坏死组织继发感染的发生,且不刺激胰腺外分泌,不加重胰腺炎的病情。但经胃或十二指肠的EN可能刺激胰腺外分泌。因为胰液分泌分为头相、胃相和肠相,经空肠营养,可以有效的避免头相、胃相和肠相的胰液分泌,不会构成对胰腺的刺激。所以/空置0胃和十二指肠,减少胃酸分泌和胰反射性调节机制,是保护胰腺,使其/休息0的一个重要方法。3急性重症胰腺炎肠内营养时机的选择近年有许多学者[4,9,10]提出进行早期EN,并在实验和临床上取得了满意效果。目前认为在临床上临床中老年保健2003年9月第6卷第3期对SAP的营养支持多采用阶段性营养支持,具体来说可分为以下几步:1全肠外营养支持,禁食;o肠外营养支持与EN支持结合;?全EN支持。但不同学者对于以上三步的具体实施时机仍有不同的看法。总体来说都应根据病情实际情况而灵活把握。大体上来说,SAP的初期应以全肠外营养为主,由全肠外营养过渡到使用EN的周期不低于1周,因为过早过渡到EN可能会引起胰腺炎症/反跳0,应值得重视。但全肠外营养时间过长也会造成肠粘膜萎缩及肠道细菌易位,因而掌握适时过渡十分重要。第2周到第3周开始应用EN,持续时间视病情而定。在使用EN时,口服途径应视为禁忌,24h经空肠造口持续匀速滴入为首选方法。营养液的选择以含植物纤维的能全力效果较好。还有学者认为在病情得到控制之后,患者的营养状况及胰腺功能开始恢复后,可再加用人体白蛋白强化治疗,以纠正低蛋白血症,提高免疫力。[11,12]4急性重症胰腺炎肠内营养的途径SAP患者的EN可经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)及手术空肠造瘘置入导管。鼻空肠置管为SAP患者EN首选,因其简便易行且无创,可盲插,最好在内镜或X线辅助下进行。内镜法是临床最常用的辅助插管方法,在内镜帮助下很容易使导管通过Treiz韧带到达空肠。手术空肠造瘘置入导管的方法较多,有Witzel和空肠穿刺造口术等,其中的空肠穿刺造口术应用较好,该方法较传统的空肠造瘘简便、省时且安全。5重症急性胰腺炎肠内营养制剂的选择目前用于肠内营养的商品化制剂品种较多,且发展迅速。适用于SAP的EN制剂有要素配方饮食、半要素配方饮食、多聚膳(polymeric)和特殊配方饮食。要素配方饮食其氮源主要为蛋白短肽或游离氨基酸,无需酶的消化而直接被肠道粘膜吸收,有研究表明短肽的吸收可能优于游离氨基酸[13]。碳水化合物由麦芽糖糊精、双糖、单糖提供。单糖吸收快,但分子量低,渗透压高,而双糖渗透压较低,但须内酶的消化,在肠道功能不全时不易吸收。脂肪一般为长链脂肪酸(longchaintriglyceride,LCT)或中长链脂肪酸(LCT/MCT),长链脂肪酸为人体提供必需脂肪酸。半要素配方饮食[14]通常包含比要素配方饮食更高的脂肪百分比,但多数脂肪以中长链脂肪酸(mediumchaintrigyceride,MCT)的形式存-在,在脂肪和胆盐缺乏的情况下,不依赖胰脂酶或胆盐可被小肠粘膜吸收,直接进入门静脉,不需通过淋巴循环,且不依赖肉毒碱转运即可进入细胞线粒体#231#内氧化。多聚膳氮源为整蛋白,碳水化合物由酶部分水解的淀粉提供,脂肪由LCT或LCT/MCT组成,部分制剂含膳食纤维(dietaryfiber,DF),多聚膳需要肠道多种酶的消化,在重症急性胰腺炎早期肠道功能不全时,不易吸收。DF可减慢葡萄糖在小肠的吸收,降低血清胆固醇,产生粪便,刺激肠内蠕动,促进排便,并产生为结肠粘膜细胞提供70%能量的短链脂肪酸,促进肠道屏障的重新构建。有些特殊制剂含有一些特殊营养物质,如谷氨酰胺、精氨酸等,谷氨酰胺是小肠粘膜细胞以及免疫细胞的能源物质。机体中25%~30%谷氨酰胺为小肠所消耗,淋巴细胞和巨噬细胞也可摄取和利用大量谷氨酰胺。SAP发病时,血中谷氨酰胺含量极低,需要外源性的谷氨酰胺补充,对促进小肠功能恢复以及提高机体免疫力极有帮助。另外添加一些肠道内原居菌,如乳酸杆菌、双歧杆菌,有利于恢复肠道正常菌群,抑制肠内致病菌群。应用时应先糖盐水,然后用以短肽和游离氨基酸为氮源的要素饮食,最后过渡到整蛋白为氮源的多聚膳。6重症急性胰腺炎肠内营养的不良反应重症急性胰腺炎肠内营养的不良反应主要表现有:反跳或复发、腹胀或腹泻、高血脂或高血糖、导管堵塞等。SAP患者在生命体征平稳后用EN而导致症状反跳或复发,使得临床在对SAP行EN治疗时顾虑重重。国内报道[15]SAP早期肠内营养反复失败1例,作者认为失败的主要原因是该患者的营养导管所插的位置的关系。对腹胀或腹泻的SAP患者及时调整肠内营养剂、减慢输注速度和对营养剂适当加热等措施下,大部分患者症状可以得到缓解。对SAP患者进行EN支持治疗过程中一定要严密监测血糖、血脂,及时调整EN剂组成,防止高血脂或高血糖的发生。应用膳食纤维制剂的导管可能会发生堵塞,在EN期间定时用生理盐水冲洗导管。总之,SAP肠道功能紊乱持续时间较长,虽然动物实验和临床应用EN已有取得较好疗效的报道,且机体对经空肠EN有较好的耐受性,一般在准确肠位实施EN不会构成对胰腺的刺激,但仍有不少学者认为在SAP时实施EN,尤其是早期EN一定要采取慎重态度。笔者认为SAP患者早期实施EN是有效的,建议采用经空肠EN途径,同时注意在剂量上由小到大、由小分子到大分子的逐渐适应过程,但要排除那些休克、胃肠出血、肠梗阻、空肠瘘或肠麻痹的患者。其中经空肠要素配方饮食、半要素配方饮食是SAP患者的合理选择。当然,早期营养支持的方法选择及安全性等问题仍需多中心、大样本的前瞻性研究才能予以确切评估。#232#JClinHealthcare,September2003,Vol6No3#综述#细胞因子在心肌重构中的调控作用朱健综述,杨菊贤审校(上海第二医科大学附属第九人民医院,)中图分类号:R;Q343;R文献标识码:A文章编号:1671---1289(2003)0心力衰竭是各种病因心脏病的严重或终末阶段,严重危害人类健康,成为当前心脏病防治的重要研究课题。近年来,随着分子细胞生物学的发展,对心衰发生发展机制的研究已有了新的认识,目前认为导致心衰不断进展的基本机制是心肌重构[1,2]。心肌重构是一个极为复杂的病理过程,其确切的机制仍不十分明确,研究发现,包括神经内分泌激活、氧化应激、细胞因子的活化等多种因素参与,其中细胞因子的活化对心肌重构的调控作用正日益受到重视。1心肌重构的发生心肌重构是一系列复杂的分子及细胞学的改变[3]引起的心肌结构及功能的重要变化,这些变化主要包括:111心肌重构的结构改变表现为心室腔的扩大,室壁增厚及心室腔几何构型的改变。当后负荷增加时,心肌在收缩期压力超负荷,心室壁张力增加,心肌细胞中肌小节数量增加成横向排列,结果细胞的直径增大导致心室壁增厚,心室腔相对变小。而前负荷增加时,心肌容量超负荷,舒张期室壁张力升高,肌小节数量增多并呈纵向排列,细胞变长,心腔容量扩大[4,5]。Ganau等[6]对未经治疗的高血压病患者按超声测定的左室心肌重量指数(LVMI)与相对室壁厚度(RLVT)将心室重构分为正常构型、向心性重构、向心性肥厚、离心性肥厚四种构型。目前的研究已发现,不同构型可有不同血液动力学及收参考文献:[1]PupelisG,AustrumsE,JansoneA,inpatientswithseverepancreatitis:preliminiaryreport[J].EurJSurg,2000,166:383~391.[2]Abou-AssiS,[J].JClinGastroenterol,2001,32:203~207.[3]AbouAssiS,[J].Nutrition,2002,18:938~945.[4]KalfarentozF,KehagiasJ,MeadN,n-creatitis:resultsofarandomizedprospectivetrial[J].BrJSurg,1997,84:1665~1668.[5]秦环龙,苏振东,高琦,等1早期肠内营养支持对犬重症急性胰腺炎肠道屏障功能的影响[J]1肠外与肠内营养,2002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