天津环湖医院颅脑外伤抢救中心主任张国斌

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EN相关性腹泻的原因

EN相关性腹泻的原因很多，一般包括患者的基础状态（原发病和低蛋白血症），结合药物[如抗菌药物、质子泵抑制剂（PPI）和胃肠动力药]、营养液本身的原因（如高渗透压）和护理相关因素（如输液方法不当）等。 确定肠内营养性腹泻的原因有助于制定预防措施并确定治疗方案。

患者基本情况

患者的原发病 (1)重症患者有严重外伤，休克时血流分布改变，组织灌注减少，胃肠道往往最先受到影响，肠道氧供需不匹配，肠道疾病风险增加。缺血加重，早期肠内营养常出现腹泻等胃肠道不耐受症状。此外，危重患者处于压力状态，肠黏膜萎缩，屏障功能障碍影响胃肠消化，吸收不良可引起腹泻。

(2)糖尿病患者腹泻的发生率也高于非糖尿病患者，因为慢性高血糖和血糖调节不良会导致透明质酸酶积聚，导致十二指肠肠壁显着增厚, 管腔变窄，最终导致营养物质、水和电解质的吸收不良。

低蛋白血症 低蛋白血症常见于老年、营养不良和重症患者（如肝硬化、肾病综合征等）。由于分解代谢增加，肝脏合成减少，间质渗漏增加，脓毒症、感染、外伤和大手术患者的血浆白蛋白在术后1周内可下降10-15g/L。血清白蛋白水平降低可导致血浆胶体渗透压降低，肠黏膜水肿，胃肠功能紊乱，导致腹泻。

联合用药

抗菌药物 相关文献表明，使用抗菌药物后腹泻的发生率约为5% ~35 %，由于所用抗菌药物的类型、患者的健康状况和病原体接触而发生变化。长期使用广谱抗菌药物会扰乱正常菌群，导致病原菌过度生长，代谢失衡，引起腹泻。其中，与艰难梭菌相关的伪膜性结肠炎可占10%～20%。

抑酸剂 重症患者往往需要使用 PPI 等抑酸剂来预防应激性溃疡。胃酸是防止细菌在胃和小肠中定殖的重要屏障。长期服用PPIs可以通过慢性长期抑制胃酸分泌，从而促进小肠菌群的生长，口咽部的细菌可以进入小肠引起小肠细菌增多，进而导致腹泻。

胃动力药 Nguyen 等。认为胃肠动力药是导致EN患者腹泻的原因之一。住院患者胃肠功能常有不同程度的下降，长期卧床，胃肠蠕动差，腹胀。为帮助患者恢复胃肠蠕动，减轻腹胀，管饲时常使用胃肠蠕动药物引起胃肠蠕动。过快，导致吸水障碍引起的腹泻。

肠内营养配方的渗透压过高

人体正常胃肠道分泌物的渗透压为127~357 mmol/kg， EN制剂渗透 如果浓度过高，高渗物质会刺激消化道的腺体和肌肉强烈运动，引起腹痛、腹泻等症状。渗透压水平存在个体差异，导致不同患者对肠内营养的耐受性。大多数情况下，渗透压越高，肠道不耐受的发生率越高。研究发现EN渗透压超过320 mOsm/L会导致腹泻显着增加。渗透压在 250-320 mOsm/L 范围内的 EN 制剂可以显着减少腹泻并具有更好的肠道耐受性。

护理相关因素

< p >输液方法 肠内营养液温度过低、输液过快、一次输液过多等都会引起腹泻。肠内营养液温度过低，会影响肠道内的消化酶活性，导致患者腹泻。危重病人往往生命体征不稳定，血流动力学改变，容易使肠道处于灌注状态。营养液的快速输注和一次输注量过大，会使肠腔内渗透压负荷过重，易引起肠蠕动亢进和腹泻。

EN 制剂变质或污染 变质和污染的 EN 制剂会引起胃肠道感染并引起腹泻。 EN 制剂的变质或污染可能发生在配置或稀释过程中。 EN 制剂打开时间过长后，未充分清洁的喂食袋或给药装置会导致 EN 制剂变质或污染。