神经外科重症患者早期因应激导致分解代谢增强，严重的促炎反应，胰岛素抵抗等，能源消耗可能增加到通常值的200%，导致营养需求增加[1]。同时患者多合并有进食障碍及胃肠动力差等因素，可耐受完全肠内营养(TEN)患者不足20%[2-3]，临床上常出现一定比例和程度的EN不耐受,达不到目标喂养量[4]。因目前缺乏大型RCT研究，临床主要有两种对立策略，早期补充性肠外营养主张在入ICU的最初几天启动，以预防营养不良。另一种则基于肠外营养可能增加感染风险的考虑，建议在7 d以后启动，并在不同的指南中都有所体现[5-7]，为此，笔者进行此研究拟探讨神经外科重症患者适宜的营养治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年7月～2018年7月，在我院ICU治疗的80例神经外科重症患者，治疗期间有2例放弃治疗未列入研究，其中单纯颅脑损伤36例和高血压脑出血38例，脑动脉瘤和脑血管畸形导致出血共4例，其中男46例，女32例，年龄35～70岁，平均(58.)岁，体重指数(BMI)：(26.)kg/m2，APACHEⅡ评分20.，GCS评分6.。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合重型颅脑损伤诊断标准[8]或脑出血符合开颅指征[9]，均为受伤或发病至首诊时间≤6 h，伤后生存时间>14 d；②APACHEⅡ评分>15分，GCS评分为3～8分,有效的复苏及组织灌注充分。排除标准：①合并其他部位严重多发伤患者；②有原发性心脏病、严重肝肾功能损害、有消化系统、免疫系统及血液系统疾病的患者；③排除既往有糖尿病、甲状腺功能亢进症、低蛋白血症等内分泌或代谢性疾病患者。

1.2治疗分组:按照随机数字表方法将患者分为早期肠内联合肠外营养 (ECN)组和延迟补充性肠外营养(SPN)组，每组39例患者。本试验方案经我院伦理委员会批准，告知患者及家属并签订知情同意书。

1.3营养方案

1.3.1两组EN方案:所有患者均在术后24 h内开始EN营养支持治疗，同时监测血糖，应用胰岛素调控血糖维持在8～10 mmol/L。采用碳水化合物和脂肪双能源供给[糖脂比为(70%～60%)：(30%～40%)]，脂肪供给量一般为1.0 g/(kg·d)，蛋白质为1.2～2.0 g/(kg·d)(为理想体重)，应用复尔凯英复特EN输注泵，持续泵入肠内营养液。具体操作流程如下，营养液为纽迪希亚制药(无锡)有限公司，短肽型EN制剂百普力(国药准字H)，整蛋白型EN制剂能全力(国药准字 H)，初始应用百普力25 ml/h，每隔4 h监测一次胃内残留量(GRV)，监测GRV小于200ml，滴注速度逐步提升至 75 ml/h，GRV在200～300 ml之间，继续维持原剂量滴注，加用胃肠动力药物，GRV>300 ml时剂量减半，加用胃肠动力药，并更换为鼻肠管，采用超声指导下经鼻盲插复尔凯(荷兰纽迪希亚制药有限公司，CH10-145) 鼻空肠螺旋营养管，24 h后行床旁X线确定营养管的尖端位置，以尖端达到幽门下小肠为置管成功。治疗过程中根据胃肠道功能及耐受情况，逐步减少肠外营养，直至过渡为完全肠内营养。期间若发生堵管、误吸等不良事件时暂停泵入，待症状好转、GRV降至200 ml/h以下后再继续泵入治疗，重新启动时按停药前剂量半量滴注。患者治疗时均保持床头抬高30°，营养治疗的目标喂养量为20 kcal/[kg(理想体重)·d]，1周后提高到30 kcal/[kg(理想体重)·d]。

1.3.2ECN组：24 h后EN能量不足部分加用肠外营养支持，用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%) 注射液进行补充，达到目标喂养量。

1.3.3SPN组：根据胃肠道功能给予可耐受最大量EN，EN治疗后72 h仍达不到目标喂养量的60%，则补充PN达到目标喂养量。

1.4观察指标:测量患者入ICU时及第4天、第7天及14天肱三头肌皮皱厚度(TSF)、上臂围(AC)、小腿围(CC)等人体学指标；观察患者营养治疗当天、第4天、第7天及第14天血清前白蛋白(PA)、总蛋白(TP)、白蛋白(AIb)、C-反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)及总淋巴细胞计数(TLC)；同时记录患者ICU时间、总住院时间、ICU花费及住院期间总花费；营养治疗相关反流、误吸、腹泻、腹胀、胃肠道出血及其他相关并发症(肺部感染、血栓、导管相关性感染和血糖紊乱) 等指标。

1.5统计学方法:使用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者人体学指标及实验室测量结果比较：试验组第7天AC高于对照组，第14天TSF、AC及CC均高于对照组；第7天PA、TP高于对照组，第14天PA、TP、ALB、Hb及TLC均高于对照组，第14天CRP低于对照组，差异均有统计学意义(P