机械通气已成为重症加强治疗病房(ICU)危重患者长期呼吸支持治疗的重要手段。随着机械通气技术的进步以及呼吸生理研究的日渐透彻，ICU内气管切开长期机械通气已经成为基层医院ICU不得不面临的一个重要问题。随着机械通气时间和ICU住院时间的延长，患者肠内营养(EN)持续时间也逐渐延长，相关并发症发生率亦显著增加，反复的EN不耐受、能量代谢不足、吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎(VAP)极易诱发ICU内多重耐药菌及泛耐药菌的产生[1,2]，从而影响患者的远期预后。有研究表明，早期、合理、稳定的EN治疗有助于降低危重患者VAP发生率、稳定血糖[3]。维持肠道黏膜屏障完整性，可减少患者后期EN不耐受、菌群移位导致的胃肠道功能衰竭发生的可能。因此，本研究参照美国肠内与肠外营养学会(ASPEN)2016年发布的危重症EN治疗指南，旨在探讨契合指南的EN耐受评估标准化流程管理对气管切开长期机械通气患者院内感染及预后的影响。

1资料与方法

1.1 病例的纳入及排除标准:

选择2015年1月至2017年12月入住本院ICU(包括急诊ICU、呼吸ICU)经气管切开需要长期机械通气的患者。

1.1.1 纳入标准:

已经行气管切开，在静息状态、携带人工气道、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)<60>50 mmHg。

1.1.2 排除标准:

①基础疾病预后极差或短期内可能死亡者，如合并恶性肿瘤、极重型颅脑损伤、慢性疾病终末期、存在严重免疫抑制等。②存在EN禁忌证[4]:存在肠缺血、肠穿孔/梗阻、近端高输出瘘、腹腔间隔室综合征(ACS)Ⅲ级、急性胃肠损伤(AGI)4级、活动性胃肠道出血且持续存在出血体征、短肠综合征、严重腹泻、择期或急诊手术/内镜禁食期等绝对禁忌证;血流动力学不稳〔平均动脉压(MAP)≤65 mmHg，乳酸(Lac)≥4 mmol/L，且去甲肾上腺素≥12.5 μg/min没有下调趋势〕等相对禁忌证。③患有影响营养和代谢的内分泌疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进等。④心内解剖分流、原发性心排血量降低等因素引起的呼吸衰竭、肺循环淤血者。⑤存在运动神经元病、慢输型便秘、结直肠癌术后等可能影响大便性状及排便功能的情况等。

1.1.3 剔除标准:

自患者纳入分组起，病例研究时间为30 d，当患者出现EN禁忌证或处于慢性病终末期，短时间内可能死亡，或者临床死亡即退出研究。

1.2 分组:

以2016年6月30日开始EN耐受评估标准化流程管理为时间节点，将2015年1月1日至2016年6月30日收治的患者作为常规EN管理组(对照组)，将2016年7月1日至2017年12月31日收治的患者作为EN标准化流程管理组(观察组)。

1.3 治疗方法:

两组患者均给予常规治疗，包括充分抗感染、改善循环、保护重要器官功能、检测并严格控制血糖、维持内环境及水、电解质和代谢平衡。考虑到入组病例均为长期住院且需要EN喂养者，两组患者均进行鼻空肠管EN治疗，视患者基础胃肠道功能及基础疾病选择整蛋白制剂或预消化EN制剂，依据患者EN耐受情况，适当调整制剂选择，营养泵24 h持续输注，输注管路加温，依据理想体重(IBW)计算患者目标喂养量。

1.3.1 VAP防治管理措施:

基于《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[5]对所有患者进行集束化气道管理，均采取常规头高30°、严格手卫生、封闭式吸痰、间歇声门下分泌物吸引、每日脱机筛选评估等，定期送检痰标本行病原学检查。由医院感染管理部门定期对VAP预防相关措施进行检查、校正。

1.3.2 机械通气模式:

所有患者均使用TYCO PB840呼吸机(美国万灵科公司)，采用辅助/控制(A/C)通气模式，潮气量(VT)8~10 mL/kg，呼吸频率(RR)12~18次/min，调整患者吸入氧浓度(FiO2)及呼气末正压(PEEP)保持经皮脉搏血氧饱和度≥0.90。对患者进行每日催醒，评估患者意识状态、神经功能。入组第3日开始，每日视患者症状体征、肺部感染病灶吸收情况[6]及相关血化验指标，必要时完善床旁胸部X线检查，进行每日脱机筛选，通过筛选病例，在同步间歇指令通气(SIMV)模式下行自主呼吸试验(SBT)，评估脱机拔管可能性。

1.3.3 观察组:

进行EN不耐受评估，严格参照ASPEN 2016年发布的危重症EN治疗指南[7]进行EN标准化管理(图1)。EN起始速度拟定预消化制剂10 mL/h，整蛋白制剂20 mL/h(所有患者EN制剂均来源于费森尤斯卡比华瑞制药公司，中国无锡)，此后每6 h评估1次患者EN耐受性评分及胃残留量，其中大便性状分类参照布里斯托大便评分法，依据评分结果与所测得的胃残留量，适当调整EN输注速度(若耐受性评分≤4分，则上调10 mL/h，直至达到目标喂养量)或添加胃肠动力改善药物(按需肌肉注射甲氧氯普胺针10 mg/红霉素)。